ふれあいYouカード申し込みフォーム
500ポイントお付けしてお送りします!(^^)!

おなまえ(必須)   

フリガナ  

郵便番号 (半角でお願いします)

ご住所(必須) 
建物名、部屋番号など正確にご記入下さい。

カードの送付先住所 上記と同じ
上記と異なる場合のご住所 

電話番号 (半角でお願いします)

メールアドレス (半角英数字で入力して下さい)

携帯メールアドレス (半角英数字で入力して下さい)


以下、簡単なアンケートにご協力下さい。

 1.あなたの性別  男性  女性
 2.あなたの年代  
 3.当商店街でお買い物をする頻度は? 
 4.当商店街にご意見、ご希望、ご要望がありましたらお書き下さい。
 

当商店街では、特売やイベントなどのお得な情報を携帯メールに(一部の機種を除く)に配信するサービスを実施しています。
メール配信を希望しますか? 希望する 希望しない

控えを送る(送信元へ写しを送信)